•|.♥.|•الوهن العضلي الوخيم (MYSTHENIA GRAVIS•|. ♥.|•

•|.♥.|•الوهن العضلي الوخيم (MYSTHENIA GRAVIS•|. ♥.|• I239734482_76137_7

•|.♥.|•الوهن العضلي الوخيم (MYSTHENIA GRAVIS•|. ♥.|• 0464

•|.♥.|•الوهن العضلي الوخيم (MYSTHENIA GRAVIS•|. ♥.|•

اضطرابات الوصل العصبي العضلي Neuromusculair disease
الوهن العضلي الوخيم MYSTHENIA GRAVIS :
صفات اصابة الوصل العصبي العضلي : 1ـ لا يوجد ضمور العضلي. 2 ـ المقوية طبيعية.3 ـ الضعف العضلي. 4 ـ ظاهرة التعب في الوصل العصبي

آ- النقل العضلي Neuromusculair Transmission :
- ينشأ النقل العصبي العضلي على مستوى التلاحم (الاشتباك Synape) الذي يحتوي على:
1- الانحدار ما قبل التلاحم presynaptique النهائية العصبية.
2- الانحدار ما بعد التلاحم Postsynaptique اللوحة المحركة.
3- الفضاء بينهما (fente).
اللوحة المحركة :
- هي منطقة تحتوي على ثنيات منتظمة تحمل على سطحها مستقبلات الاستيل كولين، والكولين استيراز التي تنهي مفعول الاستيل كولين.
-
تتألف مستقبلات الاستيل كولين من بنى معقدة تتألف من 5 ما تحت وحدات منها
ما تحت الوحدة ألفا (وعددها 2) التي تحمل كل منها منطقة الربط الاستيل
كولين وهي تحد قناة الشوارد التي انفتاحها يؤدي إلى زوال استقطاب الوحدة
المحركة.
- في الراحة: يتحرر القليل من الاستيل كولين من نهاية المحور العصبي مؤدياً لظهور طاقات صغيرة بالوحدات المحركة.
-
يؤدي وصول السيالة العصبية إلى خروج كمية ضخمة من الاستيل كولين وحدوث
التقلص العضلي وتكون الكمية المتحررة من الاستيل كنولين أعلى بعشر مرات مما
هو ضروري لتحريض طاقة العمل المتزايدة.
ب- حصار التوصل العصبي العضلي: Neuromuscular blocage
1- حصار بزوال استقطاب زائد حيث نميز:
I- حصار بزوال استقطاب غير قابل للتراجع يحرض بمواد غير حساسة للكولين استيراز (سوكسنيل كولين). decamethonium.
-
الوهن العضلي الخلقي ينجم عن نقص في الاستيل كولين استيراز أو شذوذ في
فعالية القناة الشاردية لمستقبلات الاستيل كولين (متلازمة القناة
البطيئةSlow – channel syndrome
2- حصار بزوال استقطاب ناقص:وتوجد نماذج متعددة:
–
حصار ما قبل الوصل: يكون تركيب الاستيل كولين غير كافي (الوهن العضلي
الخلقي) أو خروج ناقص للاستيل كولين (متلازمة لا مبرت ايتون).
- حصار
ما بعد الوصل: الآلية هي حصار بالمنافسة مع الاستيل كولين (الكورار) أو نقص
في مستقبلات الأستيل كولين (الوهن العضلي الوخيم بالخاصة).
الوهن العضلي الوخيم Myasthenie
-
يتميز الوهن العضلي الوخيم أو الشلل الكاذب بضعف حركي يثار بالجهد ويتحسن
بالراحة ويمكن إصلاحه بشكل صغير أو كبير بالأدوية المضادة للكولين استيراز.
-
حدوثه 5-10 لكل 100.000، أكثر حدوثاً عند النساء 2/1، يمكن أن يحدث الوهن
في كل الأعمار، قمة حدوثه 15-20سنة بالنسبة لبداية الضعف وقد يترافق بدء
حدوثه مع إصابة تنفسية، انسمامية, رضية، عوامل غدية خاصة عند النساء
(البلوغ، الحمل...)؟
- لا يحدث الضعف العضلي أثناء الراحة إنما يثار
بالجهد المتكرر بالعضلات مؤدياً إلى ضعف مترقي قد يصل إلى درجة الشلل
التام. وتختلف درجة الضعف العضلي من وقت لأخر، أحياناً قد يلاحظ الضعف
العضلي بتوضع معين مثل العضلات العينية مؤدياً إلى شفع مؤقت ومختلف الشدة،
هبوط جفن غير متناظر لا يصحح بشكل جيد برفع الحاجب، مع إغلاق غير جيد في
الجفنين وهي علامة هامة لأن المدورة العينية لا تتعصب بالأعصاب المحركة
للعين إنما بالعصب الوجهي, يختلف هبوط الجفن من الصباح للمساء (أشد
مساءً)ويزداد عند النظر نحو الأعلى (نتحراه بالنظر للسقف)
التعب يزداد بالحالات التالية:الحمل
نقص البوتاسيوم
الانتان
العلاج المفرط
تغير المناخ
العاطفة
التمارين الرياضية
ادوية: gentamicin , opiates , tetracycline , quinine , procainamide , b-blocker
الادوية المسببة للوهن :
الامينوغليكوزيدات
كوينيلون
حاصرات بيتا
مضادات اضطراب النظم نمط 1 مثل الكينيدين
الليثيوم
الفينيتوئين
البنسلامين(أعراض مشابهة)
قطرة التيمولول
سلفات المغنزيوم
-
العضلات داخل العين تبقى سليمة، وتأتي إصابة عضلات الوجه بالدرجة الثانية
حيث يأخذ الوجه مظهر جامد خالي من التعابير يظهر واضح أثناء الفحص، عدم
القدرة على التصفير والنفخ، ضعف في العضلات الماضغة خاصة أثناء الطعام قد
تصل لمرحلة هبوط الفك.
- وكذلك ضعف في عضلات البلعوم والرغامى مؤدية إلى اضطراب في النطق والبلع.
- وتضعف عضلات العنق وهذا يكشف بسهولة أثناء الفحص، يكون الضعف العضلي داني في الأطراف ويظهر أثناء الجهد.
- إن بقاء المنعكسات الوترية وغياب الاضطرابات الحسية علامتان هامتان يجب ملاحظتهما عند مرضى الوهن العضلي الوخيم.
-
يبقى الضعف متوضع في العضلات المحركة للعين في 20% من الحالات وندعو
الحالة هنا الوهن العيني، وإذا تجاوزها إلى بقية العضلات ندعوه هنا بالوهن
المعمم.
- تصاب المجموعات العضلية بالترتيب التالي :
Extraocular
خارج العينية
Bulbar(swallowing, chewing)
البصلية(البلع والمضغ)
Face
الوجه
Neck
الرقبة
Limb girdle
الاطراف
- Trunk
الجذع
(تصنيف (أوسرمان(osserman): ويتم حسب القوة العضلية أو التقييم الوظيفي:
ولقد تم تقييم القوة العضلية كميأ بواسطة نظام MRC ‏(جمعية بريطانيا العظمى للأبحاث الطبية) وهي تندرج من 0 ‏إلى 5 :
5 ‏: قوة طبيعية.
4 ‏: حركة فاعلة ضد الجاذبية والمقاومة.
3 ‏: حركة فاعلة ضد الجاذبية.
2 ‏: حركة فاعلة فقط عند إلفاء الجاذبية.
1‏: تقلص ضئيل.
0 ‏: لا تقلص.
1- حسب التنظيم الوظيفي:
• شفاء تام.
• أعراض صغيرة تسمح بالقيام بالفعاليات العادية الموافقة لعمر المريض .
• أعراض هامة تؤدي إلى توقف الفعالية.
• استطباب المنفسة.
2- حسب القوة العضلية:
- نميز عدة درجات للوهن العضلي حسي درجة الخطورة:
A الدرجة I: الوهن العضلي الموضع العيني.
B الدرجة II: الوهن المعمم:
- خفيف IIa (وهن عيني + علامات تخطيطية خارج عينية)
- متوسط IIb دون طريق كاذب( عام + علامات بصلية (عسرة بلع وكلام))
C الدرجة III: الوهن المعمم الخطير (معمم + طريق كاذب + إصابة تنفسية أنبوب أنفي معدي).
D الدرجة IV: نوبة وهنية تؤدي إلى إصابة تنفسية مهددة للحياة.
• تخطيط العضلات:
يظهر
شذوذات من نموذج عضلي المنشأ في العضلات التي يوجد فيها ضعف واضح، وحتى في
المناطق السلمية يظهر التخطيط العضلي تحت التحريض وجود حصار وهني... وعادة
التحريض فوق العالي ذات التواتر الضعيف (2-3هرتز) لا يظهر تناقص في سعة
الاستجابة العضلية، إن تناقص السعة أكثر من 10% بين أو ل وخامس تحريض يدل
على وجود مصادر في النقل العصبي العضلي.
• الاختبار الدوائي:
يؤكد
وجود الحصار، ويجرى بالحقن البطيء للتنسليون Tensilon 10ملغ + 0.4 ملغ من
الأتروبين أو البروستغمين 0.5ملغ + 0.25ملغ من الأتروبين. إن إعطاء
الأتروبين ضروري لمنع ظهور التأثيرات الموسكارينية خاصة هبوط الضغط
الشرياني وبطئ القلب ويعتمد تقييم تأثير الحقن على الأعراض السريرية وعلى
تخطيط العضلات فالدواء يمحو عادة وبشكل مؤقت كل أو بعض العلامات الوهنية.

(اختبار الإدروفونيوم)

مريضة
وهن عصلي وبيل، تتعب العصلات (هنا العينية) بالحركات المتكررة، بإعطاء
الإدروفونيوم وريدياً (مثبط كولين استراز سريع وقصير التأثير) => تحسن
فوري، نستخدم هذا الفحص لتأكيد تشخيص الوهن العصلي الوبيل، يجب القيام به
في المشفى مع توافر الأتروبين .
• تطور الوهن العضلي:
ذات تطور غير
منظور قد يحرض الحصار بعوامل دوائية (كينين، هيدانتوئين، ستربتومايسين،
ديازيبام، فينوتيازين، حاصرات بيتا-باربيتورات) ويجب تجنب استعمال الكورار
أثناء التخدير.
وقد يحدث التفاقم على شكل هجمة عفوية أو تحرض بإرهاق
عضلي، رض، جراحة، أو مرض طارئ أو عوامل غدية (فرط نشاط الدرق، الحمل وخاصة
في الأشهر الأولى أو بعد الولادة).
• القصور التنفسي:
يشكل الخطر
الرئيسي عندما تتفاقم أعراض الوهن، وهناك عاملان يهددان الوظيفة التنفسية
أولهما: زيادة المفرزات الرغامية القصبية (اضطراب البلع، زيادة الإفراز،
عدم فعالية السعال) والثاني:نقص التهوية (بسبب شلل العضلات بين الاضلاع،
الحجاب الحاج).
قد يكون من الصعب تمييز ظاهرة الضعف الناجم عن الحصار
الوهني والشلل الناجم عن حصار بسبب زوال استقطاب غير قابل للتراجع ذو علاقة
بإعطاء الأدوية المضادة الكولين استيراز، ويتطور الاضطراب التنفسي بالدرجة
الثانية بحالة القلق والهياج مؤدياً لنقص أكسجة واضطراب في الألية
الكولينرجية المركزية.
يجب وضع المريض في مركز تخصصي وقد يحتاج المريض إلى جهاز التنفس الاصطناعي (المنفسة).

• التطور العام للمرض:
متقلب
بشكل عام وخاصة خلال الخمس سنوات الأولى وقد يأخذ شكل مزمن التطور. يكون
الضعف معمم ويصبح جزئياً، بمضادات الكولين استيراز، يسيطر الضعف أحياناً
على بعض العضلات ويترافق مع ضمور صريح (الشكل الحثلي من الوهن العضلي).

• الآلية الامراضية للوهن العضلي الوخيم:

• المحركة:عند شخص طبيعي –A
B-عند مريض وهن عضلي
أمكن
عن طريق تلوين كولين اسيتيراز، واستعمال المجهر الإلكتروني كشف شذوذات في
اللوحة المحركة فلوحظ توسع مسافة الفضاء بالوصل مع غياب ثنيات الغشاء ما
بعد التلاحم مع تناقض هام في عدد مستقبلات الأستيل كولين مما يؤدي إلى
تناقص هام في سعة الطاقة الناشئة في الغشاء ما بعد التلاحم تمر السيالة
العصبية في المحور الأسطواني إلى منطقة الوصل العصبي العضلي فتحرر شوارد
الكالسيوم التي تحرر الاستيل كولين من الحويصلات العضلية إلى جدار المناطق
الفعالة من الغشاء ما قبل التلاحم ومنه إلى الغشاء ما بعد التلاحم (العضلي)
حيث تتجاوز طاقة العمل المتكاثرة على طول الغشاء العضلي عتبة طاقة العمل
اللازمة مؤدية إلى تقلص فيه.
تتشكل في الوهن العضلي الوخيم أضداد ضد
مستقبلات الاستيل كولين يكون وجودها إيجابي في 90% من حالات الوهن العضلي
المعمم، وسلبي في حالة الوهن العضلي العيني يميل عيارها للتناقص خلال فترة
الشفاء بعد العلاج بالستيروئيدات القشرية أو مثبطات المناعة واستئصال
التيموس .
- توجد أضداد ضد العضلات المخططة (Anti-m-s muscle strie) في 80% من الحالات عندما يوجد ورم بالتيموس .
تفرز التيموس هرمونين: 1-Thymopoietine التيموبيوتين.
2- thymoline التيمولين.
- إذن هناك علاقة كبيرة بين مستقبلات Ach والتيموبيوتين .
- إذن هناك عدة نظريات:
1- دور التيموبيوتين.
2- عدم التوازن بين خلايا T التي تنتج من قبل التيموس (لمفاويات T).
يدل ما سبق على أن الوهن هو مرض مناعي ذاتي ناجم عن اضداد ضد مستقبلات الإستيل كولين مؤدية إلى تخربها وإلى حصار وظيفي فيها.
- في 10-15% من الحالات تكون هذه الاضداد Anti-Ach R سلبية
1- أما بسبب غياب المستضدات الدورانية لتوضعها على المستقبلات.
2- أو تشكل معقدات مناعية.
3- أو وجود مستضدات ضمن البنى الأخرى للوصل العصبي العضلي (Anti-m-s) أكثر من تكون أضداد ضد مستقبلات ACR بالذات.
- إيجابية كاذبة لـAnti-Ach-R:
1- الذئبة الحمامية LG .
2- التصلب الجانبي الضموري.
3- متلازمة ايتون لامبرت.
لماذا يجب ان نقوم باختبارات الوظيفة الدرقية عند مرضى الوهن العضلي الوخيم myasthenia gravis ؟
لان اختبارات الوظيفة الدرقية تكون غير طبيعية في 30% عند هؤلاء المرضى .
كيف تختلف متلازمة ايتون لامبورت-EATON LAMBERT عن الوهن العضلي الوخيم myasthenia gravis ؟
ايتون لامبورت تترافق مع oat cell carcinoma (small cell lung canser)
و تسبب اعتلال عصبي منتشر مثل الوهن ولكن لايصيب العضلات العينية .

دراسة الـHLA:
- HLAB8 – HLADR3 عند النساء من العرق الأبيض الذي بدأ المرض عندهم قبل سن الـ35سنة.
- HLADR4 عند الصينيين.
- DR5 عند السود الأمريكان.
- والأضداد ضد AchR مرتفعة أكثر عند من يحملون HLAB8
الوهن ما حول الولادة العارض:
- ينجم عن مرور الاضداد ضد مستقبلات الأستيل كولين عبر المشية من الأم إلى الجنين.
- تشاهد أيضاً اضداد ضد مستقبلات الاستيل كولين في الوهن العضلي الناجم عن استعمال البنسلامين D-penicillamine.
العامل الممرض في الوهن:
-
هو التيموس، يترافق الوهن في 15% من الحالات مع ورم في التيموس (التوتة)
أو فرط تصنع HYPERPlasia وهو يتعلق بالوهن الشديد ذات البدء المتأخر، يصيب
الجنسين، يكون الورم هو Lympho – epitheliome.
- على حساب الخلايا
اللمفاوية والظهارية بالتيموس، تنشأ الخباثة في أورام التيموس هذه من
امتدادها الموضع وغزوها للنسج الوعائية للمصنف.
- تكون التيموس في 75% من الحالات طبيعية عيانياً ولكن يوجد شذوذات نسيجية نوعية نسبياً: جريبات منتشة ذات مركز رائق.
-
يوجد في التيموس خلايا عضلية تحمل مستقبلات الاستيل كولين، قد يحدث على
هذا المستوى اضطراب في تحمل الجملة المناعية لهذه المستقبلات مع تجنيد
خلايا لمفاوية تائية محرضة .
- إنتاج امتداد ضد مستقبلات الأسيتل كولين
من اللمفاويات ويؤدي مرور اللمفاويات التائية هذه للدم إلى الإنتاج المحيطي
لهذه الأضداد وهذا ما يفسر التحسن السريري بعد استئصال التيموس (لا يوجد
توازي بين القيمة المخبرية لأضداد الاستيل كولين وبين الحالة السريري).
الوراثة:
- اقترحت كعامل مذهب بسبب زيادة حدوث الوهن العضلي بنموذج من HLA (HLA-B8 &HLA-DR3)
علاج الوهن:
- المعالجة العرضية للحصار العصبي العضلي:
وتعتمد على الأدوية المضادة أو المثبطة للكولين استيراز الأكثر استعمالاً هو البيرودوكسين Pyridostigmine
(Mestinon) .
-
أو النيوستغمين (Prortigmine) ذات تأثير سريع ويمكن استخدامه بطريق الحقن
لذلك يستعمل في بداية المعالجة لوجود اضطراب البلع الذي يعيق التطبيق
الفموي للدواء:
(1) التأثيرات الموسكارينية:
الألم البطني، الاسهال،
زيادة افراز اللعاب، يمكن أن يصلح بإعطاء الاتروبين، ويجب الانتباه هنا
لزيادة الجرعة الدوائية من مضادات الكولين استيراز لأنها تؤدي لزاول
استقطاب غير عكوس الذي يقلد سريرياً الحصار العصبي العضلي للوهن.
(2) التأثيرات النيكوتينية (تقلصات حزمية – تقلصات عضلية – علامة شوفستك).
تكون
النتائج العلاجية عادة جزئية وغير كافية في الأشكال الشديدة للوهن وهذا ما
يجعلنا نفكر بإجراء استئصال للتوتة أو إعطاء مثبطات المناعة.
استئصال التيموس:
-
أساسي في المعالجة ويجب إجراءه حتى بغياب ورم بالتيموس وتأثير استئصال
التيموس واضح خاصة عند الشباب ولكن العمر ليس عائق وخاصة بتطور جراحة الصدر
التي أنقصت من حدوث الوفاة بسبب الجراحة. التحسن بعد الجراحة قد يظهر في
الأسابيع الأولى ولكن على الأغلب لا يكون واضحاً إلا بعد 18-24شهر (سنة
ونصف سنتين).
- عندما لا يوجد ورم بالتيموس يستطب الاستئصال ولكن إنذار الوهن يكون أكثر خطورة
- قد يحدث نكس بعد استئصال التيموس بسبب وجود تيموس هاجر أو نكس ورم التيموس.
الأدوية المثبطة للمناعة:
الستيروئيدات القشرية:
الجرعة
1ملغ/كغ تعطى الجرعة كل يومين يستعمل خاصة في الشكل العيني الذي لا يستفاد
من استئصال التيموس أو عندما تكون نتائج الاستئصال غير كافية أو قبل
الجراحة. إذا كان الوضع الصحي للمرضى سيء. لا يظهر التحسن عادة إلا بعد عدة
أسابيع وقد يسبق بتفاقم مبدئي بالأعراض والنتائج: إما هجوع كامل أو تحسن
مختلف الدرجة.
يجب إنقاص الجرعة بأسلوب تدريجي جداً مع بقاء جرعة صيانة صغيرة لفترة طويلة تؤخذ كل يومين.
يمكن الحصول على نتائج مماثلة بالآزاتيو برين (Imurel) 2.5ملغ /كغ / باليوم.
يستعمل في حال إخفاق المعالجة السابقة وكذلك الأمر بالنسبة للسيكلوسبورين.

علاج نوبة الوهن العضلي:
يحدث
فيها قصور تنفسي وتوجه المعالجة نحو التنبيب الرغامي والتهوية الاصطناعية
مع الإيقاف المؤقت للأدوية المضادة للكولين اسيتراز، وقد نضطر لإجراء فصل
البلازما Plasma Phereses لتجاوز المرحلة الحادة، ويمكن الحصول على نتائج
مماثلة بتطبيق الغلوبولينات المناعية وريدياً.

المقاربة الجراحية الوهن العضلي الوخيم MG :
تحوي
غدة التيموس عند مرضى الوهن خلايا شاذة تسمى MYOID CELL وهي لا توجد عند
الانسان الطبيعي وتحمل على سطحها مولدات ضد ANTIGEN وتعتبر جسما غريبا
بالنسبة للتيموس تحرضها باستمرار على انتاج الاضداد موضعيا بواسطة الخلايا
اللمفاوية البائية ومحيطيا باشراف الخلايا اللمفاوية التائية المحسسة خصيصا
لهذا الغرض , فتقوم هذه الاضداد بدورها بمهاجمة الوصل العصبي العضلي
بالعضلات المخططة لتشابهها مع خلايا MYOID CELLS وتتحد مع مستقبلات الاستيل
كولين فتحاصره وتمنع وصوله اليها وتفاعله معها.
كما ان التيموس مسؤولة
عن تفعيل جهاز المتممة عند المرضى الذي يقوم بدوره بتقويض هذه المستقبلات
وتخريب منطقة الوصل تدريجيا وتحويلها الى اذية غير قابلة للتراجع مع تقدم
الافة.
لذلك دور التيموس يتلخص بمرض الوهن العضلي الوخيم يتلخص باربع اليات:
1- احتوائها على مخزن مولدات الأضداد (MYOID CELL) وهي الالية الاهم.
2- إنتاج الأضداد الذاتية محليا
3- الاشراف على انتاج الاضداد محيطيا
4- تفعيل جهاز المتممة فيسبب تسطح وتخريب الول العصبي العضلي (الاخطر).
مضادات استطباب العمل الجراحي عند مرضى الوهن العضلي الوخيم MG :
و هي ليست مضادات استطباب مطلقة بل نسبية حيث نتريث بها قبل اجراء العمل الجراحي:
1- الشكل العيني مع سلبية تخطيط العضلات
2- الاصابات غير الورمية عند متقدمي السن
3- الحالات المهملة لسنوات طويلة بسبب تخريب الوصل العصبي العضلي.

طريقة اجراء العمل الجراحي للوهن العضلي الوخيم MG :
المدخل الجراحي الافضل هو نشر القص الطولاني التام
المداخل الاخرى المقترحة: العنق – نشر القص الجزئي – الجراحة التنظيرية
يجرى العمل الجراحي بشق 6-7 سم
لضمان نجاح العملية يجب تحقيق ما يلي :
استئصال كامل التيموس ككتلة واحدة
تجريف النسيج الشحمي في المنصف الامامي من الجهتين خوفا من وجود نسيج تيموس هاجر يقود لنكس الوهن .
العوامل التي تحسن الانذار عند مرضى الوهن العضلي الوخيم MG بعد الجراحة :
1- الجراحة المبكرة بعد كشف المرض
2- المرضى الشباب
3- المراحل المنخفضى من الوهن
4- جذرية العمل الجراحي
5- التحضير الجيد قبل الجراحة
6- عدم وجود ورم ي التيموس وخاصة المرتشح لان وجود الورم يعطي :
إنذار جيد للتيموما بسبب الكشف المبكر
إنذار سئ للوهن بسبب نكس الوهن دون نكس التيموما أما بوجود فرط التصنع يكون النكس اقل.

•|.♥.|•الوهن العضلي الوخيم (MYSTHENIA GRAVIS•|. ♥.|• 0465

» !!! التشنج العضلي.. يصيب الرياضيين والخاملين أيضاً !!!