النزف الهضمي العلوي الحاد --

إن الحمد لله ، نحمده ، ونستعينه ونستغفره ، ونعوذ بالله من شرور أنفسنا وسيئات

أعمالنا من يهده الله فلا مضل له ، ومن يضلل فلا هادي له ، وأشهد أن لا إله إلا الله

وأشهد أن محمداً عبده ورسوله ، صلى الله عليه وعلى آله وصحبه أجمعين







النزف الهضمي العلوي الحاد
ACUTE UPPER GASTROINTESTINAL HAEMORRHAGE












يشكل النزف الهضمي العلوي الحاد الحالة الإسعافية الهضمية الأكثر شيوعاً ويُقبل في مشافي المملكة المتحدة سنوياً 50-120

حالة من أصل 100 ألف من السكان، ويظهر (الشكل 16) الأسباب الشائعة للنزف الهضمي.

الشكل 16 (اضغط على الشكل للتكبير): أسباب النزف الهضمي العلوي الحاد. تواتر الحدوث بين قوسين.

A. المظاهر السريرية:
قد
يكون القيء الدموي أحمر مع جلطات دموية عندما يكون النزف غزيراً أو أسود
(طحل القهوة Coffee Grounds) عندما يكون النزف أقل شدة، قد يحدث الغشي
ويكون سببه هبوط الضغط الشرياني الناجم عن استنزاف الحجم داخل الوعائي.
وتشير أعراض فقر الدم إلى النزف المزمن. وتستخدم عبارة التغوط الزفتي لوصف
مرور براز أسود قطراني يحوي دماً متغيراً، ويحدث هذا عادة في نزف جهاز
الهضم العلوي على الرغم من أن النزف من الجانب الأيمن للكولون قد يكون
السبب أحياناً، ويعود المظهر المميز للبراز إلى تأثير الأنزيمات الهاضمة
والجراثيم على الخضاب ويمكن في بعض الأحيان للنزف الهضمي العلوي الحاد
الشديد أن يسبب برازاً أحمر داكناً أو فاتحاً.

B. التدبير:
1. فتح طريق وريدي: إن الخطوة الأولى هي تأمين طريق وريدي وذلك باستخدام - على الأقل - قنية ذات قطر كبير.

2. إجراء تقييم سريري أولي:
ـ حدد حالة الدوران: حيث يسبب النزف الغزير تسرعاً قلبياً مع هبوط للضغط وشح للبول. ويكون المريض بارداً ومتعرقاً وقد يكون هائجاً.
ـ ابحث
عن دليل يشير لإصابة كبدية: فاليرقان والعلامات الجلدية المميزة والضخامة
الكبدية الطحالية والحبن كلها علامات قد تكون موجودة في حالة تشمع الكبد
غير المعاوض.
ـ حدد المراضة المرافقة: فوجود داء قلبي تنفسي أو
وعائي دماغي أو كلوي هام وذلك من ناحيتين: الناحية الأولى أن هذه الأمراض
قد تزداد سوءاً بسبب النزف الحاد وأما الناحية الثانية فهي أن هذه الأمراض
تزيد من خطورة التنظير الهضمي والعمليات الجراحية.

3. الفحوص الدموية: وتتضمن:
ـ تعداد
دموي شامل: حيث يؤدي النزف تحت الحاد أو المزمن إلى فقر دم إلا أن تركيز
خضاب الدم قد يبقى طبيعياً بعد النزف الشديد المفاجئ وذلك حتى حدوث تمديد
الدم.
ـ معايرة البولة والشوارد: فقد تظهر هذه المعايرة دليلاً
على القصور الكلوي. مع العلم أن البولة الدموية ترتفع لأن نواتج الدم
المتواجد في اللمعة تُمتص وتسقلب في الكبد.
ـ اختبارات وظائف الكبد.
ـ زمن البروترومبين: إذا كان هناك علامات لإصابة كبدية أو عند المرضى الذين يتناولون مضادات تخثر.
ـ اختبار التصالب لوحدتين دمويتين على الأقل.

4. الإنعاش: تُعطى السوائل البلورانية Crystalloid أو السوائل الغروانية وذلك لاستعادة الضغط الدموي الطبيعي.

يُنقل الدم عندما يكون المريض مصاباً بصدمة أو عندما يكون تركيز الخضاب عنده أقل من 100 غ في الليتر.

يجب تجنب السيروم الملحي في مرضى الداء الكبدي لأنه يمكن أن يسبب الحبن.

تجرى
مراقبة الضغط الوريدي المركزي (CVP) في النزف الشديد خاصة عند المرضى
القلبيين وذلك للمساعدة في تحديد حجم السائل الذي ينبغي تعويضه وكذلك في
تحري عودة النزف.

5. الأوكسجين: يجب أن يعطى الأوكسجين بقناع الوجه لكل المرضى المصابين بالصدمة.

6. التنظير الهضمي: يجب
أن يجرى التنظير بعد إنعاش المريض إنعاشاً كافياً. ويمكن بواسطة التنظير
تشخيص 80% من الحالات، وبالنسبة للمرضى الذين يُظهر التنظير لديهم علامات
رئيسية مميزة لنزف حديث (انظر الشكل 17) فإنهم يُعالجون تنظيرياً باستخدام
المسبار الحراري أو حقن الأدرينالين الممدد (إيبي نفرين) في النقطة
النازفة أو بتطبيق الملاقط المعدنية. وقد توقف المعالجة التنظيرية النزف
الفعال وتمنع عودته، مما يجنب هؤلاء المرضى الحاجة للجراحة. كما تستخدم
المعالجة التنظيرية أيضاً لعلاج الدوالي وكذلك لعلاج التشوهات الوعائية
وأحياناً لعلاج تمزقات ماللوري وايس.

الشكل 17: علامات مميزة رئيسة لنزف حديث. A: نزف تدفقي فعال (السهم) من قرحة عفجية، وعندما يترافق بصدمة فإن 80% من الحالات ستتابع النزف أو ستعود لتنزف من جديد. B: وعاء مرئي (السهم) وفي حقيقة الأمر هي أم دم كاذبة للشريان المغذي والذي يُرى هنا في قرحة هضمية قبل البواب. ويشكل احتمال عودة النزف في هذه الحالة ما نسبته 50% من الحالات.

يُجرى تفرس (Scaning) الكريات الحمر
الموسومة شعاعياً أو تصوير الأوعية الحشوية عندما تكون نتيجة التنظير
طبيعية والمريض ينزف -بشكل فعال- على الأقل 1 مل كل دقيقة. ويشكل تنظير
الكولون الخيار الأفضل بالنسبة للنزف الأقل شدة وتشكل التشوهات الوعائية
السبب الأكثر شيوعاً لهذا النزف أما عند المرضى الشباب فإن الدراسة
الومضانية بالتكنسيوم الموسوم 99Tc يمكن أن تظهر نزفاً من رتج ميكل.

	EBM
النزف الهضمي العلوي الحاد: دور المعالجة التنظيرية:
يظهر التحليل المقارن لـ21 تقريراً أن المعالجة التنظيرية حقن الأدرينالين (الإيبي نفرين) في النقطة النازفة، تطبيق الطاقة (القدرة) الحرارية أو التخثير الكهربي) تقلل من معدل عودة نزف القرحة كما تقلل من الحاجة للجراحة الملحَّة ومن معدلات الوفاة في المشفى.

7. المراقبة: يراقب المرضى بشكل لصيق مع قياس النبض والضغط الدموي والصادر البولي كل ساعة.

8. العمل الجراحي: يجرى العمل الجراحي الإلحاحي عندما:
ـ يفشل التداخل عبر التنظير الهضمي في إيقاف النزف الفعال.
ـ عندما
ينكس النزف لمرة واحدة عند مسن أو مريض منهك. أو عندما ينكس مرتين عند
مريض شاب سليم البنية. يعتمد اختيار العمل الجراحي على موضع وتشخيص
الإصابة النازفة، فالقرحات العفجية تعالج بالخياطة "under-running" مع أو
بدون تصنيع البواب. ومع أنه يمكن أن نجري الخياطة "under-running" لعلاج
القرحات المعدية إلاَّ أن الاستئصال مناسب أكثر إن كان ممكناً، هذا ويجب
أن تُجرى الخزعات دوماً وذلك لاستبعاد الكارسينوما. ويستطب الاستئصال
الجزئي للمعدة إذا كان هناك أي شك بالكارسينوما أو كان الاستئصال البسيط
غير ممكن. وينبغي عقب الجراحة الناجحة للنزف القرحي أن يعالج كل المرضى
معالجة استئصالية لجراثيم الحلزونية البوابية إذا كانت إيجابية كما ينبغي
على المرضى مستقبلاً تجنب مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية

(NSAIDs)، ويحتاج مرضى القرحة العفجية إجراء اختبار البولة في النفس لإثبات الاستئصال الناجح لتلك الجراثيم.

	EBM
القرحات النازفة-العلاج الدوائي المساعد:
يقلل التسريب الوريدي لمثبطات مضخة البروتون من معدلات عودة النزف ومن الحاجة للجراحة إلاَّ أنه لا يقلل من نسبة الوفيات وذلك عندما يعطى للمرضى الذين أخضعوا للمعالجة التنظيرية لنزف كبير من قرحة هضمية.

C. الإنذار:
إن نسبة
الوفيات عند المرضى المقبولين في المشافي بتشخيص نزف هضمي علوي هي 10%
تقريباً ويظهر (الجدول 14) عوامل الخطورة التي تزيد من نسبة الوفيات.

هذا
ويمكن تقليل معدل الوفيات بواسطة الوحدات المختصة والتي يكون التدبير فيها
مشتركاً بين الأطباء الممارسين والجراحين كما تطبق فيها الأنظمة المتفق
عليها بالنسبة لنقل الدم والجراحة.

الجدول 14: عوامل الخطورة التي تزيد من نسبة وفيات مرضى النزف الهضمي العلوي الحاد.
العامل	التعليقات
زيادة العمر	تزداد الخطورة عند من هم فوق الـ 60 من العمر وخاصة عند الطاعنين في السن.
المراضة المرافقة	يترافق السرطان المتقدم والقصور الكبدي والكلوي مع نسبة وفيات عالية.
الصدمة	وتحدد بنبض أكثر من 100/ د وبضغط دموي أقل من 100 ملم زئبقي.
التشخيص	إذا كان سبب النزف الدوالي أو السرطان يكون الإنذار هو الأسوأ,
الموجودات التنظيرية	إنّ النزف الفعال ووجود وعاء مرئي غير نازف بالتنظير الباطني يترافقان مع خطورة عالية لاستمرار النزف.
عودة النزف*	تزيد الوفيات بنسبة عشرة أضعاف.
* يعرف على أنه قيء دموي جديد أو تغوط زفتي مترافق مع صدمة أو هبوط الخضاب أكثر من 20 غ/ الليتر على مدى 24 ساعة.

ديفيدسون Davidso